资源教室学生转介表
转介时间：2012年9月
| 学校 |
杭州卖鱼桥小学 |
班级 |
一（3） |
| 学生姓名 |
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性别 |
男 |
| 班主任 |
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资源教师 |
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| 家长 |
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联系电话 |
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| 转接原因 （主要障碍等） |
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| 班主任建议 |
同意该生进入资源教室进行感统训练 签字： |
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| 学校意见 |
同意 签字 |
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| 家长意见 |
同意该生每周________________ 由家长负责在资源教室进行感统训练。 签字： |
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学生自然情况调查表（1）
| 姓名 |
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性别 |
女 |
民族 |
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籍贯 |
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| 出生年月 |
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人学时间 |
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| 残疾类型 |
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诊断单位 |
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| 住址 |
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电话 |
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邮编 |
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| 残疾原因 |
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先天 |
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| 后天 |
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| 其他 |
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| 现有何疾病 |
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| 有何障碍 |
视觉 |
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| 听觉 |
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| 触觉 |
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| 肢体 |
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| 语言 |
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| 行为 |
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| 心理 |
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| 学习 |
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