编号：＿＿＿＿＿   

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儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：  

1.                                  2.

3.                                  4.

5.                                  6.

●请与早教顾问做客观沟通 

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出。

（一）前庭平衡和大脑双侧分化：                                          没很偶常总

                                                                 有少尔常是 

1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。                                       □□□□□ 

2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。         □□□□□ 

3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。             □□□□□ 

4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。           □□□□□ 

5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。                 □□□□□ 

6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。         □□□□□ 

7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。                             □□□□□ 

8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。             □□□□□ 

9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。           □□□□□ 

10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ 

（二）脑神经生理抑制困难： 

11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。               □□□□□ 

12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。               □□□□□ 

13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。         □□□□□ 

14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。           □□□□□ 

15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。               □□□□□ 

16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。             □□□□□ 

17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。               □□□□□ 

18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。                     □□□□□ 

19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。                   □□□□□  

20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。       □□□□□ 

（三）触觉防御过多及反应不足： 

21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。       □□□□□ 

22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。                     □□□□□ 

23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。    □□□□□

24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。                             □□□□□ 

25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。                   □□□□□ 

26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。         □□□□□ 

27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。                 □□□□□ 

28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。                   □□□□□ 

29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。                 □□□□□ 

30．爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。               □□□□□ 

31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。                           □□□□□ 

32．对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。             □□□□□ 

33．对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。               □□□□□ 

34．顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。             □□□□□ 

（四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测 

35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。                             □□□□□ 

36．三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。                   □□□□□ 

37．四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。                           □□□□□ 

38．五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。                     □□□□□ 

39．穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。             □□□□□ 

40．上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。                       □□□□□ 

41．上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。               □□□□□ 

42．吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。   □□□□□ 

43．做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。                 □□□□□ 

44．在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。                         □□□□□ 

45．经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。                             □□□□□      

（五）视觉空间和形态感觉： 

46．玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。         □□□□□ 

47．外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。                 □□□□□ 

48．用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。         □□□□□ 

49．玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。             □□□□□ 

50．视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。 □□□□□